ВИЧ инфекция

Исследования, исцеление, вакцинация, показания и профилактика ВИЧ инфекции.

ВИЧ зараза

Зараза, обусловленная вирусом иммунодефицита человека, вызывается ретровирусом ВИЧ-1. Болезнь ведет к прогрессирующему истощению иммунной системы и развитию оппортунистических зараз и новообразований; в терминальной стадии развивается синдром обретенного иммунодефицита. Диагноз ставят на основании обнаружения антивирусных антител у малышей старше 18 месяцев, также ПЦР-диа-гностики у малышей младше 18 месяцев. Исцеление проводят композицией анти-ретровирусных препаратов.

В целом патофизиология ВИЧ-инфекции у деток сходна с такой у взрослых; но механизм инфицирования, клинические проявления и исцеление часто различаются. У ВИЧ-инфицированных деток также отмечаются специальные трудности, связанные с социальной интеграцией.

ВИЧ зараза – эпидемиология

В США ВИЧ у деток стал появляться приблизительно в то же время, что и у взрослых, но в течение пары лет клинически не диагностировался. По сей день отмечено более 9300 случаев ВИЧ-инфекции у малышей и подростков, что представляет только 1 % от общего числа случаев.

Более 90 % деток в США заразились от матерей или внутриутробно, или инт-ранатально. Большая часть оставшихся  получали трансфузии зараженной крови либо ее препаратов. Несколько случаев инфецирования произошли в итоге сексапильного насилия. Меньше чем в 5 % случаев не обнаруживают никакого тривиального источника инфицирования. Вертикальный путь передачи отмечается фактически во всех случаях регистрируемых болезней у деток в США до подросткового возраста.

В мире около 2,5 млн деток живут с ВИЧ-инфекцией, а около 700 тыс. малышей инфицируются раз в год. В Африке в районе Сахары, где эпидемия продолжается подольше всего, некие пренатальные центры докладывают, что от 25 до 40 % всех дам детородного возраста серопозитивны. ВИЧ-инфекция стремительно распространяется в Индии, Китае, Юго-Восточной Азии и неких областях Восточной Европы и Рф. Раз в год в мире от ВИЧ-инфекции погибает приблизительно 500 тыс. деток.

Инфицирование ВИЧ заразой

Риск инфицирования для малыша, рожденного ВИЧ-положительной мамой, которая не получала антиретровирусную терапию в течение беременности, составляет от 13 до 39 %. Самый высочайший риск отмечается у малышей, рожденных матерями, у каких сероконверсия произошла во время беременности, также при манифестных формах СПИДа у мамы, малом уровне CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови, позднем разрыве плодных оболочек.

Нет обстоятельств ограничивать усыновление и прием на воспитание ВИЧ-инфицированных деток. Условия, которые могут представлять завышенный риск для окружающих, могут востребовать особых мер предосторожности.

Число служащих школы, ознакомленных о состоянии малыша, должно быть сведено к минимуму, необходимому для обеспечения подабающего ухода. У семьи есть право информировать школу, но лица, вовлеченные в уход и обучение малыша, должны уважать право малыша на сохранение потаенны. Распространять информацию можно только с согласия родителей либо легитимных опекунов, также согласия самого малыша с учетом его возраста.

При высочайшей вирусной нагрузке,  выявляют определением высочайшей концентрации вирусного белка р24 в крови, количественным выделением вируса либо определением концентрации РНК. При родах per vias naturales у близнеца, который рождается первым, риск инфицирования выше, чем у рождающегося вторым, хотя это отношение, по-видимому, может не быть таким в развивающихся странах.

Кесарево сечение может уменьшить риск передачи ВИЧ-инфекции от мамы ребенку. Но ясно, что риск передачи ВИЧ-инфекции от мамы к ребенку может быть существенно снижен при использовании антиретровирусной терапии [включая зидовудин ] у мамы и новорожденного. Монотерапия ZDV уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции от мамы к ребенку примерно до 8 %; при применении современных высокоактивных схем антиретровирусной терапии  риск передачи ВИЧ-инфекции от мамы к ребенку в США составляет наименее 2 %.

ВИЧ был найден как в клеточной, так и внеклеточной фракциях грудного молока человека. Передача ВИЧ-инфекции при кормлении грудью отмечается с частотой приблизительно 6 случаев на 100 малышей на грудном вскармливании в год. Общий риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное вскармливание оценивается в 12—14 %, отражая различную продолжительность вскармливания. Риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное вскармливание оказывается выше у матерей с более высочайшей вирусной нагрузкой.

Инфецирование ВИЧ в подростковом периоде существенно оказывает влияние на рост случаев заболевания у людей юного возраста. Пути передачи у подростков подобны таким у взрослых, приемущественно при незащищенных сексапильных контактах и пореже при внутривенной наркомании.

Систематизация. ВИЧ-инфекция вызывает широкий диапазон болезней, из которых СПИД является самым суровым. Эпидемиологические схемы систематизации, принятые CDC, учитывают прогрессирование клинических и иммунологических нарушений. У малышей младше 13 лет клинические категории N, А, В и С  обозначают асимптоматические и легкие, умеренные и томные манифестные, соответственно.

Категория N: бессимптомная ВИЧ зараза

Детки, у каких отсутствуют симптомы и признаки, считающиеся следствием ВИЧ-инфекции, либо отмечается одно из состояний, перечисленных в категории А Категория А: легкая манифестная Детки с наличием 2 и поболее критерий, перечисленных ниже, при отсутствии критерий, перечисленных в категориях В и С Дерматит Гепатомегалия, Лимфаденопатия  Паротит. Рецидивирующая либо персистирующая зараза верхних дыхательных путей, синусит либо средний отит Спленомегалия.

Категория В: умеренная манифестная ВИЧ зараза

Детки, которые имеют клинические признаки, соответствующие для ВИЧ-инфекции, не считая перечисленных в категории А, но не перечисленные в категории С. Примеры включают, но не ограничиваются последующими:

Анемия, нейтропения, либо тромбоцитопения, сохраняющиеся более 30 дней

Бактериальный менингит, пневмония либо сепсис

Кандидоз ротоглотки, сохраняющийся  у деток старше 6 месяцев

Кардиомиопатия

Цитомегаловирусная зараза с началом в возрасте до 1 месяца

Диарея, рецидивирующая либо приобретенная

Гепатит

Герпетический стоматит, рецидивирующий  Герпетические бронхит, пневмонит либо эзофагит, с началом в возрасте до 1 месяца Герпес зостер  по последней мере 2 отдельных эпизодов либо обхватывающий более 1 дерматоме Лейомиосаркома

Лимфатический интерстициальный пневмонит либо легочный комплекс лимфоидной гиперплазии

Нефропатия

Нокардиоз

Долгая лихорадка  Токсоплазмоз с началом в возрасте до 1 месяца Ветряная оспа, генерализованные формы.

Категория С: томная манифестная ВИЧ зараза

Суровые бактериальные инфекции, неоднократные либо рецидивирующие, последующих типов: септицемия, пневмония, менингит, зараза кости либо сустава, либо абсцесс внутреннего органа либо полости  Кандидоз пищевого тракта либо дыхательных путей

Кокцидиомикоз, диссеминированный  Криптококкоз, внелегочный

Криптоспоридиоз либо изоспориаз с диареей, персистирующей более 1 месяца Цитомегаловирусная зараза, с началом в возрасте старше 1 месяца

Энцефалопатия :

1) отсутствие в соответственном возрасте либо утрата обретенных способностей и умений либо понижение умственных возможностей, подтвержденное по стандартным шкалам развития либо нейропсихологическими тестами;

2) нарушение роста мозга либо обретенная микроцефалия, демонстрируемые измерением окружности головы, либо атрофия мозга, демонстрируемая на КТ либо МРТ ;

3) обретенный симметричный моторный недостаток, проявляющийся 2-мя либо более синдромами из нижеперечисленного: парез, патологические рефлексы, атаксия, нарушение походки Герпетическая зараза, проявляющаяся образованием язв на коже и слизистых оболочках, сохраняющихся более 1 месяца; либо бронхитом, пневмонитом либо эзофагитом при хоть какой продолжительности, поражающая деток в возрасте старше 1 месяца

Гистоплазмоз, диссеминированный  Саркома Капоши

Лимфома, первичная, мозга.

Мелкоклеточная лимфома

Мелкоклеточная лимфома, либо иммунобластная, либо крупноклеточная В-клеточная лимфома, либо лимфома с неведомым иммунофенотипом Mycobacterium tuberculosis, с диссеминацией либо внелегочной локализации Mycobacterium, другие виды либо неидентифицированные виды, с диссеминацией.

Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci  Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Сальмонеллезная  септицемия, рецидивирующая Токсоплазмоз мозга с началом в возрасте старше 1 месяца Истощение при отсутствии сопутствующей заболевания, не считая ВИЧ-инфекции, которая могла разъяснить последующие приобретенные данные:

1) неизменная утрата массы тела более 10 % от начальной, либо

2) нисходящее скрещение по последней мере 2 из последующих перцентильных линий на стандартной кривой массы тела  у малыша старше 1 года, либо

3) наименее 5-й перцентили на стандартных массо-ростовых кривых при 2 поочередных измерениях с промежутком в 30 дней плюс  приобретенная диарея  или  подтвержденное документально увеличение температуры тела ВПГ — вирус обычного герпеса.

1 Категории сформировывают однонаправленную иерархию так, что болезнь пациента проходит от категории N к А, потом к В, позже к С. К примеру, если ребенок имеет гепатомегалию и лимфаденопатию  и у него развивается неизменная анемия, то ребенок перебегает в категорию В. Если анемия в конечном счете исчезает, то ребенок остается классифицированным в категории В. Если развивается пневмоцистная пневмония, малыша реклассифициру-ют в категорию С. Точно также иммунологические категории сформировывают однонаправленную иерархию; если у малыша с количеством CD4+ лимфоцитов, подходящим категории 2, отмечается такое увеличение CD4+ лимфоцитов на фоне терапии, что количество клеток довольно, чтоб заходить в категорию 1, ребенок, все же, остается классифицированным в иммунологической категории 2.

Приспособлено из: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age; official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR 1994; 43, pp. 1—19.

Легкий, умеренный и тяжкий иммунодефицит обозначается как категории 1, 2 либо 3 соответственно; они определяются уровнем CD4+ Т-лимфоцитов с учетом возраста малыша. Таким макаром, ребенок, по систематизации имеющий стадию ВЗ, будет иметь равномерно выраженные клинические проявления и тяжелое нарушение иммунитета.

При интранатальном инфицировании клинические проявления, обычно, от-сутствут в течение первых нескольких месяцев жизни. Хотя средний возраст возникновения симптомов составляет приблизительно 3 года, у неких деток клинические проявления отсутствуют до 5 лет и поболее, и при адекватной антиретровирусной терапии  пациенты могут дожить до взрослого возраста. До внедрения АРВ терапии около 10—15 % малышей имели быстропрогрессирующее течение заболевания, с развитием симптомов на первом году жизни и смертельным финалом в возрасте 18—36 месяцев; как подразумевается, эти детки заразились ВИЧ-инфекцией на более ранешних сроках внутриутробного развития. Практически у всех деток, но, вероятнее всего передача инфекции происходит во время родов либо в ранешном послеродовом периоде, и у их отмечается более неспешное прогрессирование заболевания.

Более всераспространенные проявления ВИЧ-инфекции у малышей включают генерализованную лимфаденопатию, гепа-томегалию, спленомегалию, гипотрофию, кандидоз полости рта, поражение ЦНС, лимфатический интерстициальный пневмонит, рецидивирующую бактериемию, оппортунистические инфекции, рецидивирующую диарею, паротит, кардиомиопатию, гепатит, не-фропатию и злокачественные новообразования.

Отягощения. Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, является более всераспространенной тяжеленной оппортунистической заразой у ВИЧ-инфицированных деток и имеет высшую летальность. Пневмоцистная пневмония может развиваться уже в возрасте 4—6 недель, но почти всегда наблюдается у малышей в возрасте меж 3 и 6 месяцами, которые заражаются во время родов либо незадолго до либо после их. У малышей и малышей с пневмоцистной пневмонией типично развитие подострого диффузного пнев-монита с одышкой в покое, тахипноэ, понижением сатурации 02, непроизводительным кашлем и увеличением температуры тела.

Другие всераспространенные оппортунистические инфекции включают кандидозный эзофагит, генерализованную цитоме-галовирусную заразу и приобретенную либо генерализованную герпетическую либо вызванную вирусом ветряной оспы заразу и пореже осложненные инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium, приобретенный энтерит, вызванный криптоспоридиями либо другими микробами, и диссеминиро-ванные либо с поражением ЦНС-инфекции, вызванные криптококками.

Злокачественные новообразования у деток с иммуносупрессией при ВИЧ-инфекции встречаются относительно изредка, но лейомиосаркомы и некие лимфомы, включая лимфомы ЦНС и неходжкинские В-клеточные лимфомы, отмечаются существенно более нередко, чем у деток без иммуносупрессии. Саркома Капоши встречается очень изредка у ВИЧ-инфицированных малышей.

Диагноз. ВИЧ-специфические испытания

У деток старше 18 месяцев диагноз ставят на основании серологического исследования с определением антител в сыворотке крови [иммуноферментный анализ  и подтверждающая реакция иммунобло-тинга], как и у взрослых. Только очень изредка у ВИЧ-инфицированного малыша старшего возраста может отмечаться недочет анти-ВИЧ антител в связи с выраженной гипогаммаглобулинемией.

У малышей младше 18 месяцев сохраняются материнские антитела, что приводит к ложноположительным результатам ИФА, потому диагноз ставят на основании определения ДНК ВИЧ инфекции способом ПЦР, при всем этом можно диагностировать примерно 30 % от всех случаев при рождении и практически 100 % в возрасте 4—6 месяцев. Вирусологическое исследование имеет применимые чувствительность и специфика, но на техническом уровне является более требовательным и небезопасным, потому в большинстве лабораторий оно было заменено выявлением ДНК способом ПЦР. Определение РНК ВИЧ способом ПЦР у деток, не получавших АРВ-терапию, также чувствительно, как и определение ДНК способом ПЦР. В то же время в связи с вероятной нечувствительностью способа у малышей, получающих АРВ-терапию, и вероятной неспецифичностью низких концентраций РНК, определение РНК ВИЧ способом ПЦР не рекомендуется для диагностики у малышей первого года жизни. Измененный тест выявления вирусного антигена р24 наименее чувствителен, чем определение ДНК ВИЧ способом ПЦР и вирусологическим способом, и должен употребляться, только если последние недосягаемы.

Исходный тест определения ДНК ВИЧ способом ПЦР должен быть выполнен специальные экспресс-тесты дадут приемущественно ложноположительные результаты. В то же время, если ожидаемая возможность ВИЧ высочайшая, прогностическая ценность положительных результатов растет.

Перед обследованием малыша на ВИЧ мама либо лицо, ухаживающее за ним, и ребенок, если он довольно взрослый, должны быть поставлены в известность о вероятных психосоциальных рисках и преимуществах обследования. Письменное либо устное согласие должно быть получено и записанно в карте пациента, в согласовании с законами штата и местными и больничными законами и инструкциями. Требования к проведению консультации и получению согласия не должны удержать от проведения обследования, если есть мед показания для его проведения; отказ пациента либо опекуна дать согласие не высвобождает докторов от их проф и юридической ответственности, и время от времени разрешение на проведение обследования должно быть получено другими средствами. Результаты обследования должны быть оговорены лично с семьей, лицом, осуществляющим первичный уход за ребенком, и с самим ребенком, если он довольно взрослый; если ребенок ВИЧ-положителен, необходимо обеспечить подобающую консультативную помощь и следующее наблюдение. Во всех случаях принципиально сохранять конфиденциальность.

О детях и детях, отвечающих аспектам СПИДа, необходимо сказать соответственному отделу здравоохранения. В почти всех штатах также нужно докладывать обо всех случаях ВИЧ-инфицирования.

Другие способы исследования ВИЧ заражения

Инфицированным детям требуется определение количества лимфоцитов Т-хелпе-ров CD4+ и Т-супрессоров CD8+ и измерение концентрации вирусной РНК в плазме, чтоб найти стадию заболевания и прогноз. 1-ые в границах первых 2-ух недель жизни, примерно в возрасте 1 месяц, и меж 4-м и 6-м месяцами жизни. Положительный тест должен быть доказан немедля с внедрением такого же либо другого способа. Если все поочередные испытания определения ДНК ВИЧ способом ПЦР являются отрицательными, ребенок считается неинфицированным с более чем 95 % достоверностью. Следующие исследования для определения антител  проводят, чтоб исключить ВИЧ-инфекцию и подтвердить серореверсию. Если у малыша в возрасте до 18 месяцев с положительным результатом ИФА, но отрицательными плодами вирусологического исследования развивается СПИД-индикаторная болезнь, то у него диагностируют ВИЧ-инфекцию.

Не так давно стали доступными экспресс-тесты для определения анти-ВИЧ антител, являющиеся производными способа ИФА, которые обеспечивают получение результатов в течение минут либо часов. Они могут производиться по критическим свидетельствам в пробах слюны, цельной крови либо сыворотки. В США эти испытания являются достоверно самыми полезными для скринингового обследования дам с неведомым ВИЧ-серостатусом во время родов, таким макаром позволяя вовремя проконсультировать даму, начать АРВ-терапию для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции от мамы ребенку и провести обследование новорожденного во время первого послеродового визита. Подобные достоинства отмечаются в других эпизодических ситуациях  и в развивающихся странах. Экспресс-тесты требуют проведения подтверждающих реакций, к примеру способом вестерн-блота. Если ожидаемая распространенность ВИЧ низкая, даже воначально количество CD4+ Т-лимфоци-тов может быть обычным, но в конечном счете снизиться. Количество CD8+ Т-лимфоцитов обычно возрастает сначала и не понижается до поздних стадий заболевания. Эти конфигурации в популяции Т-лимфоцитов приводят к понижению дела CD4+: CD8+ клеток, соответствующему для ВИЧ-инфекции. Концентрация вирусной РНК в плазме у не получавших исцеление малышей младше 12 месяцев обычно очень высочайшая. К 24 месяцам концентрация вируса у не получавших исцеление деток понижается. Хотя широкие границы колебаний концентрации РНК ВИЧ у деток делают прогностическую ценность ее определения в отношении заболеваемости и летальности более низкой, чем у взрослых, определение концентрации вирусной РНК в плазме в купе с определением количества CD4+ Т-лимфоцитов, все же предоставляет более точную информацию о прогнозе, чем определение каждого из маркеров в отдельности. Наименее дорогие другие маркеры, такие как полное количество лимфоцитов и уровень альбуминов сыворотки крови, могут также позволять предсказывать летальность от СПИДа у деток, что может применяться в развивающихся странах.

Хотя концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови не измеряется рутинно, она нередко является приметно завышенной, в особенности IgG и IgA, но время от времени у малышей развивается пангипогаммаглобу-линемия. У пациентов может отмечаться анергия при проведении кожных проб.

При адекватном применении HAART-схем

При адекватном применении HAART-схем большая часть перинатально инфицированных деток живут более 5 лет. Около 10—15 % малышей в промышленных странах, не получавших исцеление, погибают до 4 лет, большая часть их не доживает даже до 18 месяцев. В развивающихся странах смертность от СПИДа посреди деток намного выше в 1-ые пару лет жизни.

Оппортунистические инфекции, в особенности пневмоцистная пневмония, прогрессирующие неврологические нарушения, томная дистрофия ассоцируются с неблагоприятным прогнозом; при пнев-моцистной пневмонии летальность составляет от 5 до 40 % у деток, получавших исцеление, и фактически 100 % у не получавших исцеление малышей. Также прогноз неблагоприятный у деток, у каких вирус нашли рано  либо при развитии клинических симптомов на первом году жизни. В то же время с возникновением HAART и антимикробной профилактики болезней, вызванных Р. jiroveci, частота оппортунистических зараз и злокачественных новобразований резко снизилась у деток, отлично соблюдающих схемы исцеления. При инфицировании ВИЧ в подростковом периоде у пациентов отмечается более неспешное прогрессирование заболевания, чем у взрослых.

Лечение ВИЧ инфекции у деток

Понятно около 2-ух дюжин АРВ препаратов, включая доступные в США всеохватывающие препараты, содержащие несколько АРВ-средств, каждое из которых может вызывать побочные эффекты и вести взаимодействие с другими АРВ-препаратами либо всераспространенными антибиотиками, противосудорожными и седативными средствами. Разрабатываются новые АРВ-препараты, иммуно-модуляторы и вакцины.

Стандартное исцеление проводят с применением HAART-схем, которые включают композиции препаратов для максимизации вирусной супрессии и минимиза-цииселекциилекарственно-резистентных штаммов. Более нередко HAART состоит из «каркаса» из 2 нуклеозидных ингибиторов оборотной транскриптазы, которые сочетают с ингибитором протеазы  либо ненуклеозидным ингибитором оборотной транскриптазы. Другие композиции:

Нередкие: около 98 % — локальные реакции в месте введения

Редчайшие: реакции гиперчувствительности

(3десь перечислены более нередко предлагаемые дозы  и приметные побочные эффекты; вероятны другие дозы, фармацевтические взаимодействия и побочные эффекты. Дополнительная информация см.: Рабочая группа по антиретровирусной терапии и медикаментозному исцелению ВИЧ-инфицированных малышей, сделанная при Государственном педиатрическом и семейном ВИЧ Ресурс-центре, Управлении ресурсами и службами здоровья  и Государственном институте здоровья. Управление по применению антиретровирусных агентов при ВИЧ-инфекции у малышей. Доступны по адресу http://www.aidsinfo.nih.gov/.)

TDF функционально отнесен к группе NRTIs, но по хим структуре является нуклео-тидным ингибитором оборотной транскриптазы.

ZDV, ламивудин и абакавир; схемы с 2-мя ингибиторами протеазы; схемы с применением тенофовира) также употребляются, но имеется не много данных, подтверждающих их эффективность как схем первой полосы. Результаты монотерапии либо терапии 2-мя нуклеозидными ингибиторами оборотной транскриптазы  неубедительны. Так как представления профессионалов о стратегиях исцеления ВИЧ стремительно изменяются, безотступно рекомендуется проконсультироваться со спецом. Повсевременно обновляющиеся практические управления доступны на неких вебсайтах, более полезные из их http://www.aidsinfo.nih.gov, http://www.hivguide-lines.org, www.unaids.org.

Терапия будет эффективна исключительно в случае, если семья и ребенок способны соблюдать может быть сложные медикаментозные схемы. Несоблюдение схем исцеления не только лишь ведет к беде в контроле ВИЧ, но также к селекции лекарственно-резистентных штаммов ВИЧ, что суживает способности медикаментозной терапии в дальнейшем. Препятствия для соблюдения схем исцеления следует узнать до начала терапии. Они могут включать доступность и вкус пилюль и суспензий; фармацевтические взаимодействия с текущей терапией; фармакокинетические причины, такие как необходимость приема препаратов с едой либо натощак; факт зависимости малыша в приеме фармацевтических средств от других лиц ; у подростков — отрицание заболевания либо ужас, недоверие к мед учреждению и недостающая поддержка со стороны членов семьи.

Показания при ВИЧ инфекции

Начало АРВ-терапии находится в зависимости от вирусологических, иммунологических и клинических критериев; представления профессионалов в их отношении различаются. Целью является подавить репликацию ВИЧ  и поддержать либо добиться обычного количества и процентного содержания CD4+ лимфоцитов.

АРВ-терапия показана всем детям старше 12 месяцев с томными клиническими либо иммунологическими проявлениями  вне зависимости от вирусной нагрузки. О предназначении терапии следует мыслить у деток старше 12 месяцев с легкими либо умеренными проявлениями, также при РНК ВИЧ вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл. Некие специалисты употребляют более маленький предел этих характеристик. Малыши без клинических проявлений либо иммуносупрессии  могут находиться под наблюдением без АРВ-терапии, если РНК ВИЧ вирусная нагрузка у их наименее 50 000—100 000 копий/мл.

Терапию следует начать у всех малышей младше 12 месяцев при наличии у их клинических проявлений либо иммуносупрессии  вне зависимости от вирусной нагрузки. Многие спецы вылечивают деток младше 12 месяцев при отсутствии проявлений, потому что отмечается тенденция к резвому прогрессированию ВИЧ-инфекции на первом году жизни.

Мониторинг. Клинический и лабораторный мониторинг очень важен для выявления фармацевтической токсичности и неэффективности терапии. Физикаль-ное обследование и мониторинг количества клеток крови, ВИЧ РНК вирусной нагрузки и субпопуляций лимфоцитов следует проводить через каждые 3—4 месяца; биохимический анализ крови, включая печеночные ферменты, липид-ный профиль и уровень амилазы и липазы следует держать под контролем как минимум 1 либо 2 раза в год.

Вакцинация малышей при ВИЧ-инфекции, проявляющейся клинически

В целом живы вирусные  и бактериальные  не должны применяться у малышей со СПИДом либо другими проявлениями ВИЧ, характеризующимися иммуносупрессией. Исключение составляет вакцина против кори-краснухи-эпи-демического паротита у пациентов, не находящихся в сильной иммуносупрессии ; эту прививку по способности следует сделать в возрасте 12 месяцев для роста вероятности иммунного ответа, т.е. до того, как разовьется понижение иммунитета. Вторую дозу можно ввести уже через 4 недели, чтоб попробовать индуцировать сероконверсию как можно ранее. Если повышен риск контакта с корью, к примеру во время вспышки, вакцинацию следует провести в более ранешном возрасте, к примеру в 6—9 месяцев.

Другие детские вакцины, к примеру дифтерийный и столбнячный анатоксины, комбинированные с неклеточной коклюшной вакциной, против гепатита В, конъ-югированные вакцины Haemophylus influenzae тип b и Streptococcus pneumoniae и инактивированная полиомие-литная вакцина вводятся в обыденные сроки согласно календарю прививок. Также советуют проводить вакцинацию пневмококковой полисаха-ридной вакциной в 2 года и инактивиро-ванной вакциной против гриппа раз в год начиная с 6 месяцев.

Потому что у малышей с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией обычно отмечается маленький иммунный ответ на вакцинацию, если они контактируют с болезнью, против которого проводится вакцинация, они должны считаться восприимчивыми к нему, невзирая на вакцинацию. Потому при наличии показаний им следует проводить пассивную иммунизацию иммуноглобулином. Иммуноглобулин также нужно ввести хоть какому неиммунизированному члену семьи, контактному по кори.

Вакцинация у малышей с асимптомати-ческой ВИЧ-инфекцией

Таких деток следует вакцинировать АКДС, ИПВ, конъ-югированными вакцинами Н. influenzae тип b и S. pneumoniae, ВГВ и против кори-краснухи-эпидемического паротита согласно общему календарю прививок. Хотя оральная полиомиелитная вакцина  не вызывала неблагоприятных эффектов у схожих нездоровых, живы полиовирусы могут выделяться в окружающую среду и передаваться иммуносупрессирован-ным контактным лицам, создавая завышенный риск развития полиомиелита, вызванного вакцинным штаммом.

Вакцинация против ветряной оспы неопасна и рекомендована для пациентов с ранешними стадиями ВИЧ-инфекции. Потому что ВИЧ-инфицированные детки 2 лет и старше подвержены завышенному риску инвазивной пневмококковой инфекции, они должны быть привиты полисахаридной пневмококковой вакциной в возрасте 2 лет. Рекомендуется также провести ревакцинацию по достижении возраста 3—5 лет. Раз в год ВИЧ-инфицированных малышей старше 6 месяцев следует вакцинировать инакти-вированной вакциной против гриппа.

В США и регионах с низкой заболеваемостью ТБ вакцинация БЦЖ не рекомендуется. Все же в развивающихся странах, где заболеваемость ТБ высочайшая, ВОЗ советует вакцинировать БЦЖ всех новорожденных без клинических проявлений вне зависимости от ВИЧ-инфицирования мамы. Сообщалось о нескольких случаях диссеминированной БЦЖ инфекции у пациентов с томным иммунодефицитом при СПИДе.

Лучше проводить пассивную иммунизацию при контакте с корью, столбняком и ветряной оспой.

Вакцинация серонегативных малышей, живущих совместно с пациентами с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией

Таких малышей, как и серопози-тивных, следует вакцинировать ИПВ, а не ОПВ. Вакцинация против кори-краснухи-эпидемического паротита может проводиться, потому что эти вакцинные вирусы не передаются и не вызывают болезнь. Для понижения риска развития гриппа у пациентов с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией каждогодная вакцинация против гриппа  показана всем членам семьи, контактирующим с пациентом.

Вакцинация против ветряной оспы се-ронегативных сибсов и восприимчивых взрослых лиц, ухаживающих за ВИЧ-инфицированным ребенком, всячески поддерживается для предотвращения инфецирования одичавшим вирусом ветряной оспы, который может вызвать тяжелое болезнь у пациентов с иммунодефицитом; в то же время передача вакцинного вируса ветряной оспы от человека к человеку отмечается изредка.

Профилактика ВИЧ инфекции

Адекватная АРВ-терапия ориентирована на пробы оптимизации здоровья мамы, прерывание передачи ВИЧ-инфекции от мамы к ребенку и минимизацию токсического воздействия фармацевтических средств на плод. В США и других странах, где АРВ-препараты доступны и существует инфраструктура для проведения диагностики ВИЧ, исцеление АРВ-препаратами является эталоном у всех ВИЧ-инфицированных беременныхженщин. У ВИЧ-инфицированных дам, ранее не получавших исцеление АРВ-препаратами, не отвечающих аспектам для предназначения HAART, назначают ZDV вовнутрь по 300 мг 2 раза в денек, начиная с 14—34-й недели гестации, и продолжают в течение всей беременности, также вводят ZDV внутривенно во время родов в дозе 2 мг/кг в 1-ый час, а потом по 1 мг/ до рождения малыша. ZDV по 2 мг/кг вовнутрь 4 раза в денек назначается новорожденному в 1-ые 6 недель жизни. Дамам, которым по клиническим либо иммунологическим показателям еще не показано начинать HAART, все же советуют это сделать, если вирусная нагрузка более 1000 копий/мл. Сходу после родов решают, следует ли продолжать терапию мамы. Дамы, чей клинический либо иммунологический статус удовлетворяет аспектам для начала исцеления, должны получать комбинированные режимы с внедрением нескольких препаратов, желательно включающих ZDV.

Беременность не является противопоказанием для HAART, схем, хотя беременная дама и ее доктор должны обсудить вероятные положительные стороны и риск при проведении схожей терапии, также отсутствие окончательных данных о ее безопасности. Терапия ZDV понижает возможность инфицирования малыша от мамы с 25 до 8 %; многие композиции АРВ также эффективны. В США при современных схемах HAART частота передачи ВИЧ от мамы к ребенку составляет наименее 2 %. Таким макаром, хотя конечное решение о приеме АРВ-терапии остается за беременной дамой, следует акцентировать, что доказанные полезные эффекты терапии перевешивают теоретический риск токсичности для плода.

Большая часть профессионалов считают, что ВИЧ-инфицированная дама, уже принимающая АРВ-терапию к моменту пришествия беременности, должна продолжать эту терапию, даже во время 1 -го триместра; другое мировоззрение состоит в том, что терапию следует отменить до начала 2-го триместра, потом ее следует возобновить.

Для понижения инфецирования малыша от ВИЧ-инфицированной мамы, у которой началась родовая деятельность и которая ранее не получала терапию, докторы использовали сочетание комбинированной АРВ-терапии и кесарева сечения. Экспресс-диагностика у беременной дамы с начавшейся родовой деятельностью и отсутствием сведений о ВИЧ-серостатусе может позволить срочно принять надлежащие меры. В таких ситуациях следует экстренно проконсультироваться со спецом по ВИЧ-инфекции у деток и матерей.

ВИЧ-инфицированной даме не рекомендуется вскармливание грудью либо донорство грудного молока в странах, где неопасны и доступны другие продукты вскармливания. В то же время в странах, где заразные заболевания и пониженное питание являются необходимыми причинами ранешней детской смертности, а неопасные и доступные искусственные консистенции отсутствуют, защита от риска смертельного финала при инфекции онных заболеваниях органов дыхания и ЖКТ, которую оказывает грудное вскармливание, может уравновесить риск ВИЧ-инфицирования. В этих развивающихся странах ВОЗ советует матерям продолжать кормление грудью.

Профилактика инфицирования в подростковом возрасте

Потому что дети в особенности находятся под риском ВИЧ-инфицирования, они обязаны иметь информацию, возможность пройти обследование и выяснить собственный серостатус. Детям следует поведать, как передается ВИЧ-инфекция, что же все-таки это такое, как от нее защититься, включая воздержание от стиля жизни, представляющего высочайший риск инфицирования, и пропаганду неопасного секса  для сексапильно активных подростков.

Усилия следует сконцентрировать на детях, подверженных высочайшему риску ВИЧ-инфицирования. Согласие пациента непременно для проведения обследования и раскрытия инфы о его серостатусе. Решение о том, докладывать ли о ВИЧ- статусе сексапильному партнеру ВИЧ-инфицированного пациента без его согласия, должно базироваться на вероятности риска для напарника, наличии у него обстоятельств полагать риск и принимать конструктивные меры предосторожности, наличии законодательно установленных требований о сохранении либо раскрытии схожей инфы и вероятном воздействии на последующие отношения этой инфы.

Профилактика оппортунистических зараз

Профилактика пневмоцист-ной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям с выраженным иммунодефицитом. В целом химиопрофилактика длится в течение всей жизни, хотя в конце подросткового периода и детям на HAART-схемах исцеления с улучшением иммунного статуса  можно отменить профилактику, пока иммунологическая категория остается 1 либо 2. В текущее время бессрочная химиопрофилактика вне зависимости от количества CD4+ рекомендована тем, кто перенес эпизод пневмоцистной пневмонии. Профилактика пневмоцистной пневмонии также показана всем новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей начиная с 4—6-й недель жизни. Профилактику можно закончить при достоверном исключении ВИЧ при поочередных обследованиях способом ПЦР либо вирусологическим способом. Продуктам выбора является триметоприм-сульфа-метоксазол  по 75 мгТМП/375 мг СМК/м2 вовнутрь 2 раза в денек 3 денька попорядку в неделю ; другие схемы употребляют ту же общую дозу один раз в денек 3 денька в неделю либо 2 раза в денек каждый денек недели, либо через один день. Клиентам 5 лет и старше, которые не переносят ТМП-СМК, можно назначить пентамидин в аэрозоле  один раз за месяц. Внутривенные формы пентами-дина также применялись, но оказались наименее действенными и потенциально более ядовитыми. Другой кандидатурой, в особенности у малышей младше 5 лет, является дапзон вовнутрь один раз в денек. Другие препараты, которые могут быть эффективны, включают пириметамин с дапзо-ном, пириметамин-сульфадоксин и пер-оральный атоваквон. В то же время опыт внедрения этих препаратов очень ограничен, и о их следует мыслить только втом случае, если рекомендованные схемы ребенок не переносит либо они не могут быть применены.

Для профилактики зараз, вызванных Mycobacterium avium, у малышей 6 лет и старше с числом CD4+ лимфоцитов наименее 50/мкл  продуктами выбора являются азитромицин один раз в неделю либо кларитромицин раз в день, также раз в день рифабутин в качестве кандидатуры. По профилактике других оппортунистических зараз, таких как цитомегаловирусная зараза, грибковые заболевания, токсоплазменный энцефалит, данные ограниченны.

Комментировать

Почта не публикуется.Обязательные поля отмечены *