Структура истории заболевания по терапии — плод долголетних стараний профессионалов разных государств. Этот мед документ включает огромное количество разделов. Более того, в текущее время существует универсальная история заболевания по терапии. Бронхит, ишемическая болезнь сердца, гастрит — на пациентов со всеми этими недугами сейчас заводится история 1-го и такого же формата. Это существенно упрощает труд докторов и уменьшает издержки на приобретение расходных материалов.

«Лицевая» сторона

Тут указываются такие данные пациента, как фамилия, имя и отчество. Кроме этого, сюда же заносится информация по поводу того, в какую палату его расположили, также дата поступления человека в стационар и выписки из него.

Также в почти всех поликлиниках на лицевой стороне указывают то, каким образом поступил пациент (обратился без помощи других либо был доставлен каретой скорой помощи) и совпадает ли диагноз направившей организации (больницы, бригады скорой помощи) с заключительным.

Паспортная часть

Структура каждой истории заболевания по терапии содержит в себе данный раздел. Тут фиксируется более подробная информация о пациенте. Сюда вносят его паспортные данные, включая «ФИО», личный номер, адресок прописки и реального проживания, телефон кого-то из близких родственников. Не считая этого тут же указывается заглавие направившей организации.

Жалобы пациента

Тут указываются те личные симптомы, которые озвучивает сам человек при поступлении в стационар. Часто данный пункт бывает малоинформативным. Вобщем, случается и так, что он оказывается полезнее иных. Так что ему принято уделять повышенное внимание.

История реального заболевания

Здесь необходимо заносить информацию о том, как человек захворал, что этому содействовало. В почти всех случаях удаётся установить верный диагноз уже на основании 1-го этого пт в купе с предшествующим. При всем этом ограничиваться только 2-мя этими разделами не стоит.

История жизни

Тут нужно коротко обрисовать то, в каких критериях проходило развитие человека. Также очень полезной возможно окажется информация о имеющихся сейчас критериях проживания пациента.

Общий осмотр

Данный пункт является одним из более принципиальных и широких. Тут описывается то, как проходил осмотр пациента. Причём следует создавать исследование всех систем органов человека (по способности, естественно). К огорчению, многие спецы (часто даже бывалые) не уделяют подабающего внимания общему осмотру, концентрируясь лишь на той дилемме, по поводу которой предъявляет жалобы сам пациент. Таковой подход не всегда верен, ведь часто у человека имеются сопутствующие заболевания, которые ещё не имеют значимой выраженности, но в критериях отсутствия исцеления способны прогрессировать.

Данные лабораторных исследовательских работ

Для постановки правильного диагноза этот пункт истории заболевания по терапии имеет особенное значение. Дело в том, что факт наличия многих недугов можно установить лишь на основании данных лабораторных исследовательских работ.

Обоснование диагноза

Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследовательских работ и общего осмотра. Другими словами только после того, как пациент будет конкретно обследован.

Исцеление

Тут расписываются те мероприятия, которые, по воззрению доктора, позволят избавиться от имеющегося недуга.

Дневники

В этом пт коротко указываются данные повторяющихся осмотров пациента с указанием его состояния и динамики, наблюдающейся на фоне исцеления.

Выписной эпикриз

Неважно какая готовая история заболевания по терапии содержит в себе таковой раздел. Выписной эпикриз пишется для того, чтобы остальные медучреждения при посещении их пациентом знали, что человек перенёс то либо другое болезнь. Этот раздел представляет собой короткое описание всей истории заболевания по терапии. Тут же должна быть подробная информация о  пациенте: ФИО, сколько ему лет, как и с какими жалобами он поступил в стационар, каковы особенности его анамнеза. Не считая того, в эпикризе записывают данные о результатах главных лабораторных исследовательских работ и проводимом лечении, ставят заключительный диагноз и указывают, когда и в каком состоянии выписан пациент.